“Se non ci fosse stata la Medicina??”;posizione sul caso E.Englaro

Silenzio.
Beppino Englaro ha chiesto solo il silenzio da parte dei Mass-Media.
Rispetto.
Rispetto per un padre che dopo troppi anni di battaglie legali (e chissà di quante battaglie morali) ha ricevuto la notizia più drammatica della sua vita, ma anche la più ambita: la possibilità di rendere atto delle volontà della propria figlia, Eluana.

Sono passati alcuni giorni da questa richiesta ed effettivamente i mass-media non hanno continuato a sfornare notizie su notizie..cioè variazioni su un medesimo tema che nessuno ha il coraggio di sviscerare.

Ma non sono qui per fare politica; con questo post voglio esprimere una personale presa di posizione sulla vicenda.

Punto della Situazione

Come per qualsiasi paziente, anche per Eluana la legge impone (giustamente) l’osservanza delle varie leggi sulla privacy, in modo da tutelare il riservo su una delle cose più importanti delle persone: la salute.
Conseguentemente a ciò, è praticamente impossibile conoscere le reali condizioni della paziente, il risultato dei vari esami medici, le cure “minime” (onde evitare l’accanimento terapeutico) che vengono giornalmente prescritte dai vari medici che la seguono.
Sappiamo solo una cosa: Eluana è in “coma vegetativo persistente”.

Risulta quindi impossibile costruire un dibattito basandoci sulle informazioni fin qui riportate.
Infatti, già la definizione di “coma vegetativo persistente(lo indicherò con CVP) lascia un pò a desiderare in quanto, dopo 16 anni in tale condizione, direi che si potrebbe parlare di “coma perenne” (secondo la definizione Inglese sul tema, basta un anno in tale condizione per definire come tali i pazienti colpiti da gravi danni a livello corticale e che presentano una attività cerebrale legata solo a cicli circadiani sonno/veglia , comunque non cognitivi).

Ripeto: non sono un Medico e, inoltre, sono ancora agli inizi dei miei studi; non posso quindi avere una conoscenza tale da esprimermi in modo preciso. Perciò accetterò ogni critica su quello che vado a dire di seguito.

Introduzione alla situazione clinica dei pazienti in “condizione vegetativa”

Studiando (per conto mio) una parte del libro “Principi di Neuroscienze” ( Kandel et al. , CEA ) e leggendo un documento della BMJ ( United Kingdom ) ho realizzato che:

a) I pazienti in CVP presentano delle attività “vegetative” (cioè indipendenti dalla volontà delle aree corticali, cioè quelle cognitive).
Infatti, in caso di danni gravi (certamente da quantificare e da definire in funzione delle varie aree corticali interessate) bilaterali a livello della neocortex (situazione molto diffusa in conseguenza di incidenti stradali) tali pazienti risultano privati delle facoltà superiori, che appunto risiedono a livello della corteccia.
Quest’ultima è la porzione più esterna del telencefalo.
E’ formata da una serie di circonvoluzioni e di solchi, che le limitano.
La neocortex è formata da strati di cellule neuronali supportate da cellule gliali,deputate al trofismo delle neuronali stesse.

Un danno a livello di aree quali la circonvoluzione pre-centrale (motoria) e post-centrale (sensitiva) può portare ad una incapacità nell’eseguire (rispettivamente) movimenti e nel ricevere sensazioni dalle varie parti del corpo.

L’assenza di danni a livello del tronco dell’encefalo permette il mantenimento di funzioni vegetative quali i controlli riflessi della pressione arteriosa, la presenza del riflesso di deglutizione, ecc.

Detto ciò, si comprende il perchè pazienti che presentano tali danni encefalici risultino capaci di aprire gli occhi, deglutire (quindi cibarsi), presentano riflessi a livello cardiocircolatorio e possano respirare autonomamente.

Per inciso, aggiungo che lo studio della fisiologia ci permette di conoscere che l’atto respiratorio è determinato da una scarica successiva di neuroni del centro della respirazione (eventualmente modulato dalla cortex) ed il cuore può autonomamente battere (come nei trapiantati che non hanno più modulazione da parte del vago/simpatico ); quindi non sonno da considerarsi fenomeni di tipo cosciente.

b) L’utilizzo di tecniche di imaging che “seguono” metaboliti (glucosio) marcati radioattivamente permette di comprendere quali aree corticali di tali pazienti sono compromesse.
Pur ricevendo sangue o, ancora più gravemente, non ricevendone affatto, tali aree possono non utilizzare più glucosio o subire processi di necrosi irreversibili ( in pochi minuti). Questo vuol dire mancanza di attività cioè mancanza delle facoltà superiori alle quali tali aree erano deputate.

Farmaci somministrati

Anche in questo caso è difficile risalire ai farmaci che vengono somministrati; si ipotizza comunque l’uso sicuramente di anticoagulanti per evitare trombi che potrebbero formarsi in pazienti che passano tutto il giorno stando seduti/sdraiati.
Ho letto (non so quanto sia attendibile la fonte) che vengono anche somministrati farmaci antiepilettici (in funzione del caso).

In questi due casi si potrebbe parlare di accanimento terapeutico; 100 anni fa (oltre all’assenza di rianimazione) non avremmo neanche discusso di tutto ciò. Qualcosa di molto grave sarebbe “fisiopatologicamente” accaduto.

La Soluzione fisiologica ( NaCl al 0,09%) è acqua ??? A me sembra una “soluzione omogena, sterile per iniezione intravenosa isosmotica rispetto al sangue”; mi sembra una medicina.
(“Dare da bere agli assetati” vuol dire fornire un bicchiere di acqua a chi te lo chiede…..e che percepisce il senso di sete !!).

Alimentazione con sondino naso-gastrico ………non proprio una medicina, effettivamente è cibo, omogenato di cibo, ma cibo; rimane comunque il fatto che non soddisfa alcun “bisogno di nutrirsi” per mancanza di tali capacità cognitive nel paziente.

Analisi Personale (di tipo TEORICO e DEDUTTIVO, basandosi su precedenti affermazioni dimostrate)

  • Nel caso un paziente presenti le sopradette condizioni cliniche, credo sia leggermente forzata la definizione di vita…non credo che nessuno definisca il battito autonomo del cuore o la respirazione come vita; in fin dei conti la chiesa consente il trapianto degli organi (nonstante le ultime dichiarazioni di una giornalista dell’Osservatore Romano che proporrebbe una revisione dei principi della dichiarazione di Oxford).
  • La possibilità di risveglio (nel senso di ripresa delle capacità cognitive) di tali pazienti dovrebbe essere valutata in funzione dei danni a livello corticali; nessuno credo possa addurre che le facoltà cognitive siano di pertinenza di altri loci encefalici.
  • I danni a livello encefalico (danni di tipo necrotico, distruttivi) sono (allo stato attuale della Scienza) irrimediabili (solo utlizzando cellule staminali forse fra qualche anno si potrà vedere realizzato questo sogno dei ricercatori/medici).
  • Credo che le possibiità di recupero (dopo 17 anni) siano veramente esigue e comunque impossibili da quantificare.
  • La presenza di eventuali somministrazioni farmaceutiche dovrebbe essere interrotta (accanimento terapeutico).
  • La valutazione di precedenti volontà riportate da familiari o, comunque, da fonti attendibili (cosa che riguarda il diritto, non la Medicina) dovrebbe essere alla base di una razionale decisione giuridica presa in un paese fondato sulla “libertà di pensiero e di religione” (non tutti dobbiamo sottostare alle decisioni della Chiesa Cattolica), caratterizzato da un pluralismo ideologico, inalienabile in una società moderna.

Personalmente concludo che:

  • è necessario rispettare le decisioni del Paziente
  • il decorso della legge è (per ora) stato pluralista ed assolutamente costituzionale; siamo in presenza di una lacuna legislativa grande come un oceano (in quanto potrebbe potenzialmlente interessare tutti i cittadini)
  • La “vita” fatta di sorrisi, relazioni, amore, pensieri, sensazioni, attività cerebrali in questi pazienti si conclude nel momento in cui lo standard  “quali/quantitativo del pool neuronale” risulta essere inferiore a quello necessario per avere una vita di relazione, per avere tali “sensazioni/relazioni interpersonali”…se quella di tali pazienti viene definita vita allora io cosa stò vivendo?? una super vita????
  • Ok, ipotizziamo di non accettare la pluralità di pensiero religioso/ideologico…
    Ok,la mia vita è in mano ad una entità superiore dalla quale derivo ed alla quale tornerò, la quale è pienamente in possesso delle mie volontà, che fa di me quello che vuole.
    Se tale entità ha deciso di “incidentare un persona” è forse colpa dei medici che hanno cercato di salvarla se si trova in quelle condizioni?? Forse la chiamata di tale entità è già avvenuta, noi la stiamo solo “eroicamente” rimandando…in fin dei conti vorremmo sempre avere accanto a noi i nostri cari.

    Se non ci fosse stata la Medicina???
    (In fin dei conti non credo che una Scienza che cerca di rimandare gli infarti, le trombosi, i cancri scritti in un “disegno divino” sia stata voluta dal progettista; andrebbe contro i suoi interessi…forse siamo tutti in un grande disegno…ma allora è un pessimo progetto perchè dissipa energie in modo scandaloso!!)
    Se non ci fosse la Medicina non sarei qui a discutere.
    Siamo quindi coerenti…ringraziamo la Scienza intera ma lasciamo che il decorso di questa situazione sia quello voluto 17 anni fa (non so da chi; fato? Dio?).

In fin dei conti il nostro fine ultimo non è quello di morire (lo dicono le telomerasi)???
P.s. Qualsiasi critica è ben accetta; evnetualmente lasciarte anche indirizzo mail o scirvete al mio indirizzo che si trova nella sezione disclaimer (in alto)

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6 Risposte to ““Se non ci fosse stata la Medicina??”;posizione sul caso E.Englaro”

  1. Ale Says:

    Non critico quanto scrivi, ne in maniera positiva ne in maniera negativa, poichè ognuno ha diritto al proprio pensiero.

    Ti sottolineo solamente che esiste un errore molto grave di forma nel definire uno stato vegetativo persistente come “coma perenne”.
    Quando sarai più avanti con i tuoi studi, capirai che un tracciato EEG fatto su un paziente in stato vegetativo è totalmente differente rispetto ad uno in coma.
    Lo stato di coma, per definizione dura non più di 6 settimane, mentre lo SVP può arrivare fino a decine di anni, in pazienti molto giovani.
    Ti consiglio la lettura (per approfondire la tua curiosità) del protocollo della Mayo Clinic del 1994 sulle alterazioni dello stato di coscienza.

    Non dobbiamo confondere poi le cure primarie (alimentazione, idratazione, igiene) con le terapie. Cosa che ultimamente i media mischiano a loro piacere. Da qui poi si dipana un altro concetto della medicina moderna ormai sulla bocca di tutti: l’accanimento terapeutico (vietato dal codice deontologico e penale).

    In ultima istanza attenzione, per la tua carriera futura, a non confondere le capacità cognitive con la vita stessa (vedi leggi sul diritto alla vita e sulla morte cerebrale).

    è un argomento molto tosto, quello che coraggiosamente hai sviscerato, anche in maniera piuttosto dettagliata. Attenzione, però a non farsi sopraffarre da delle conclusioni troppo affrettate.

    La medicina oggi non guarisce più ma cronicizza.

    Dr. Alessandro Aquino
    Specializzando in Neurologia e Neurofisiologia Clinica

  2. doctorgray Says:

    Egregio Dottor Acquino,
    la ringrazio per il suo commento.
    Come ho affermato nel mio articolo, ciò che ho scritto è derivato da una analisi “più che sommaria” di una vicenda sulla quale, viste le mie attuali conoscenze della materia in questione, posso esprimermi limitatamente; mi pongo quindi nella posizione di assoluta apertura verso commenti, dibattiti, pareri contrastanti.
    Sono quindi aperto a qualsiasi critica e spero di trarre da queste un ampliamento delle mie conoscenze in materia e di percorrere una via di crescita “culturale/morale” che nelle facoltà mediche non viene intrapresa.

    Cordiali Saluti

    DoctorGray N.H.I.

  3. E silenzio non fu… « Doctor Gray’s Weblog - Diario di uno Studente di Medicina Says:

    […] non fu… Gennaio 9, 2009 — doctorgray Come avevo riportato in un mio precedente post , il padre di Eluana (Beppino Enlgaro) aveva chiesto il silenzio dei (pseudo, NdR) mass-media sul […]

  4. canadda Says:

    certo che la religione è veramente cattiva, pensate quanta gente non riceve nessuno aiuto, se non ha i soldi muore anche per un semplice raffreddore, basta vedere cosa ci tocca pagare per ricevere delle cure, invece per la povera eluana tutte le cure del mondo, eppure era morta, morta, 17 anni fa, ma non per gli orchi, coloro che vivono sui malori altrui, altro che religiosi, ipocriti e cattivi, magnacci del dolore altrui, si la povera eluana è stata la mignotta di turno, ti prego di perdonarmi per queste parole, dolce eluana, io, ho una figlia che ha la tua età, madre di tre figli, quello che tu non hai potuto essere, il destino è stato cattivo con te, soprattutto per i tuoi cari, io, mi sono sempre messo nei panni di quei poveri disgraziati genitori, non ho mai cessato d’essere un genitore per te cara eluana, finalmente finisce il tuo calvario, sono sicuro che il Signore non ha niente a che fare con la tua storia, solo dei cattivi cattolici, dei stronzi con la S maiuscola, io, non ho parole per giudicare questa chiesa ipocrita, che gestisce la religione in un modo orribile, che fa odiare ancora di più agli occhi della gente, questo metedo barbaro d’applicare il credo in Dio in questi termini, questa gente che crede di rappresentare Dio, si sbaglia di grosso, Dio, non’è una loro proprietà, la fortuna di coloro che credono,è quella che non dovranno mai dare adido a questi presuntuosi peccatori, che Dio ti accolga nelle sue braccia, anche se credo che tu ci sei arrivata il giorno di quel maledetto incidante, noi poveri terreni siamo vicini alla tua famiglia, tutti gli italiani come me, sono vicino ai tuoi, con affetto un padre ed un nonno, ed un vero credente.

  5. marco Says:

    salve, sono uno studente di medicina e mi sono imbattuto nelle vostre considerazioni, è un argomento devvero difficile e penoso ma proprio per questo credo debba essere affrontato. io capisco perfettamente il dottor Aquino in quanto è perfettamente vero ciò che dice ma io mi chiedo se davvero si può considerare vita quella.. in vita mia nn mi ero mai trovato a non sapere cosa ne pensassi di un argomento ma crtedo che comunque, anche se in modo un po cattivo, sono d accordo con il mio collega studente.. vi chiedo.. voi al postyo di eluana cosa vorreste? immaginate nella migliore delle ipotesi di svegliarvi dopo17 anni “vissuti” come la povera eluana, una bella ragazza che si addormenta 17 anni fa,oggi psicologicamente cm reagirebbe?anche ammesso un intervento divino.. secondo voi starebbe bene? io vorrei staccassero la mia spina.. non riuscirei nemmeno a riconoscere il mio volto allo specchio!!! e questo nella fantascientifica e fiabesca ipotesi di un risveglio quasi normale. immaginate come sarà.. mi sento cattivo a dire questo. sono un credente, è vero a modo mio, ma credo e nn posso pensare che un Dio voglia questo.. o forse sbaglio.. vorrei avere le idee chiare e mi fa terrore l idea che un domani io come medico potrei trovarmi a dover fare delle scelte difficili così.commentate ancora..in fondo spero di cambiare la mia idea.. ma vorrei trovare delle ragioni buone..

  6. canadda (cenzino) Says:

    cosa vogliamo farci, niente, non vi sono parole per esprimere la desolazione, c’è gente che crede che 17 anni passato in quelle condiozioni, siano una vita da vivere, non riesco a pensarci, per me me è demente, è follia allo stato puro delle cose, io, non riesco a zittirmi, Alfano il ministro della giustizia, dichiarava esattamente questo: Eluana non’è morta a causa dell’incidente, ma bensì a causa delle persone che hanno deciso di mettere fine a quella vergognosa situazione, lo sbaglio è stato di mostrare della povera Eluana delle vecchie foto di un’album chiuso 17 anni orsono, io, invece avrei fatto vedere le foto di un’Eluana che giace in quel letto, la gente sogna, la gente non’è capace d’inserirsi nella vera situazione, Eluana è una persona con il doppio dell’età che aveva al momento dell’incidente, il suo corpo martoriato, il suo peso reale, quello di una bambina di 8 anni, potete immagginare questo? potete immagginare le sofferenze di un padre, potete essere un pò caritatevoli, meno egoisti, la vita è bella, sono d’accordo, però, ci sono dei limiti che non bisogna mai prevaricare, la speranza è positiva, ma la follia, no, dico no all’infinito, lo grido con tutto ciò che posso farlo, sono disgustato a pensare che per la chiesa sia stata una vita da vivere per Eluana, quella che la tecnologia sia riuscita a fare e darle, può essere accettata, è vero, ma ci sono dei limiti, quei limiti devono avere uno sbarramento anche per la scienza, però. la contradizione della chiesa è visibile, si oppone a qualsiasi esperimento, ed invoca l’etica, ma non riconosce che l’etica sia andata a farsi fottere nel caso di Eluana. Chiedo umilmente scusa, ma non riesco a capire, non riesco a comprendere, anche se faccio fatica a vedere il positivo in quello che certe istituzioni cercano di portare avanti, facendosi paladini della vita, ma di quale vita, che pensino ai poveri di questo mondo che è arrivato quasi al capolinea, uno di questi giorni qualcuno ci dirà di scendere. La chiesa, il governo attuale, non si fanno carica dei morti che giornalmente succedono su questa terra, i morti per violenza, invece si preoccupa di una persona che ha smesso di vivere 17 anni fa, la vita non’è certmente quella di Eluana, passata in posizione orizzontale, senza mai dire una parola, senza mai poter eprimere un pensiero o un desiderio. Sono contento che questa agonia durata 17 anni sia finita, ne sono contento per Eluana e per la sua famiglia, io, non ho vinto nulla, ma la mia coscienza si sente più libera, in questi casi le leggi non contano nulla, per me deve restare un optianal delle persone vicine ai sfortunati, non’è la legge che deve occuparsene, soltanto le cure devono essere a carico dello stato, il resto deve essere sotto responsabilità delle famiglie.


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